कोविड संभावित लक्षण वालें व्यक्ति का सर्वे

1. व्यक्ति का नाम :

2. पिता/पति का नाम :

3. उम्र :

4. लिंग :

5 मोबाईल नम्बर :

6. जिला का नाम :

7. प्रखण्ड का नाम :

8. पंचायत का नाम :

9. ग्राम का नाम :

10. पहचान पत्र का प्रकार :

11. पहचान पत्र नम्बर :

12.लक्षण :

बुखारखासीबदन में दर्द
थकावटसूंघने की शक्ति ख़त्मस्वाद की शक्ति ख़त्म
सांस लेने में कठिनाईपेट की तकलीफ

13. उक्त लक्षण कितने दिनों से है ? :

14. क्या आपको कोई अन्य बीमारी भी है ? :

15. रैपीड एंटीजन टेस्ट/आरटीपीसीआर टेस्ट का परिणाम :

16. सर्वे करने वाले का नाम :

17. सर्वे करने वाले का मोबाईल नम्बर:

ग्रामीण विकास विभाग