ग्रामीण विकास विभाग
झारखंड सरकार
कोविड-19 के दौरान मृतक व्यक्ति का सर्वे प्रपत्र
1. कोविड-19 के दौरान मृतक व्यक्ति का सर्वे प्रपत्र :
कोविड-19 से मृतक व्यक्ति का नाम
2. मृत्यु का कारण :
--Select--
कोविड से
दुर्घटना से
अन्य से
Select मृत्यु का कारण
3. मृतक का लिंग :
--Select--
महिला
पुरुष
Select लिंग
4. मृतक के पिता/पति का नाम :
Enter मृतक के पिता/पति का नाम
5.1 परिवार में उपलब्ध मोबाईल नम्बर -1 :
परिवार में उपलब्ध माबाईल नम्बर -1
5.2 मोबाईल नम्बर -2 :
6. मृत्यु दिनांक :
* Enter a valid date
Enter मृत्यु दिनाक
7. घर का पता :
Enter घर का पता
8. जिला का नाम :
Select District
9. प्रखण्ड का नाम :
Select Block
10. पंचायत का नाम :
Select Cluster
11. ग्राम का नाम :
Select Village
12. पिन कोड :
13. मृतक का आधार संख्या :
14. मृतक का बैंक खाता संख्या :
14.1 बैक एवं शाखा का नाम :
15. क्या मृतक परिवार का मुख्य आय अर्जक सदस्य था/थी ? :
--Select--
हाँ
नहीं
Select मृतक परिवार का मुख्य आय अर्जक सदस्य था/थी
16. मृतक के परिवार का आजीविका का मुख्य श्रोत :
17.1 परिवार में आश्रित सदस्यों की संख्या महिला :
Enter परिवार में आश्रित सदस्यों की संख्या महिला
17.2 परिवार में आश्रित सदस्यों की संख्या पुरुष :
Enter परिवार में आश्रित सदस्यों की संख्या पुरूष
17.3 परिवार में आश्रित सदस्यों की संख्या बच्चे :
Enter परिवार में आश्रित सदस्यों की संख्या बच्च
17.4 कुल सदस्य :
Enter कुल सदस्य
18. क्या मृतक का बीमा था :
--Select--
हाँ
नहीं
Select क्या मृतक का बीमा था
18.1. प्रधानमंत्री जीवन ज्योति बीमा योजना :
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हाँ
नहीं
18.1. प्रधानमंत्री सुरक्षा बीमा योजना :
--Select--
हाँ
नहीं
18.1. अन्य यदि हॉ तो बीमा का नाम :
18.2 बीमा दावा निपटान की स्थिति (चिन्हित करें) :
--Select--
प्राप्त
अप्राप्त
बैंक में बीमा दावा दस्तावज जमा
18.3. नॉमिनी का नाम :
18.4 नॉमिनी मोबाईल नम्बर :
19. क्या परिवार के अन्य सदस्य किसी सरकारी योजना के लिए पात्र है ? :
--Select--
हाँ
नहीं
19.1. आश्रित सदस्य का संख्या :
20. यदि मृतक महिला है तो क्या मृतक स्वयं सहायता समूह की सदस्या थी ? :
--Select--
हाँ
नहीं
21. यदि मृतक पुरुष है तो क्या मृतक के परिवार से कोई महिला सदस्य स्वयं सहायता समूह की सदस्या थी ? :
--Select--
हाँ
नहीं
22. यदि हॉ तो स्वयं सहायता समूह का नाम एवं कोड :
23. यदि हॉ तो मृतक से सबंध :
--Select--
मॉ
पत्नी
बहन
भाभी
24.1 सर्वे कर्ता का नाम :
24.2 मोबाईल नम्बर :
24.3 सर्वे दिनांक :
* Enter a valid date